Carência em Plano de Saúde: Por Que Ela Existe e Quando Pode Ser Evitada?
Muitas pessoas descobrem a existência da carência apenas quando precisam utilizar o plano de saúde. No entanto, existe uma situação que costuma gerar ainda mais dúvidas e indignação: quando um beneficiário já possui plano de saúde há anos, decide mudar de operadora e descobre que poderá precisar cumprir novos períodos de carência.
A reação costuma ser imediata: “Mas eu já tinha plano de saúde.” ou “Já cumpri todas as carências da operadora anterior.” e até “Por que preciso esperar novamente?”
Porém à primeira vista, esse questionamento parece bastante razoável. Afinal, se o beneficiário já possuía cobertura e pagava regularmente seu plano anterior, por que deveria enfrentar novas restrições ao trocar de operadora?
No entanto ,essa resposta envolve não apenas as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas também a própria lógica que sustenta o funcionamento do sistema de saúde suplementar no Brasil.
Por isso, neste artigo, você vai entender como funciona a carência nos planos de saúde, por que ela existe, quando pode ser aplicada e quais alternativas permitem evitar novas carências.
O Que é Carência em Plano de Saúde?
Carência é o período que o beneficiário precisa aguardar após a contratação do plano para ter acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
Ou seja, durante esse período, o plano permanece ativo, mas alguns procedimentos específicos ainda não podem ser utilizados até o término do prazo estabelecido.
A carência é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina os limites máximos que podem ser exigidos pelas operadoras.
Por Que Existe Carência nos Planos de Saúde?
Para entender por que a carência existe, primeiro precisamos compreender como funciona o mercado de saúde suplementar.
Embora os planos de saúde desempenhem uma função essencial para milhões de brasileiros, eles são serviços oferecidos por empresas privadas que precisam manter equilíbrio financeiro para continuar operando e garantindo atendimento aos seus beneficiários.
Nesse modelo, as operadoras assumem a responsabilidade de custear consultas, exames, cirurgias, internações e diversos outros procedimentos médicos. Em contrapartida, os beneficiários contribuem mensalmente para que esses custos sejam compartilhados entre toda a carteira de clientes.
Por isso, o sistema depende diretamente de um equilíbrio entre as receitas arrecadadas e as despesas assistenciais geradas pela utilização dos serviços.
É justamente nesse cenário que a carência se torna necessária.
Sem esse mecanismo, muitas pessoas poderiam contratar um plano apenas quando descobrissem a necessidade de realizar um procedimento de alto custo, utilizando o benefício imediatamente após a contratação.
Imagine, por exemplo, uma pessoa que recebe a indicação para uma cirurgia complexa de dezenas de milhares de reais e decide contratar um plano poucos dias antes do procedimento. Se essa prática fosse comum, as operadoras passariam a assumir despesas elevadas sem tempo suficiente para formar uma carteira financeiramente equilibrada.
Dessa forma, os custos aumentariam de forma significativa e acabariam sendo repassados para todos os beneficiários por meio de mensalidades cada vez mais altas.
Por esse motivo, a carência funciona como um mecanismo de proteção do próprio sistema de saúde suplementar. Além de reduzir comportamentos oportunistas, ela contribui para que os riscos sejam compartilhados entre todos os participantes e ajuda a preservar a sustentabilidade dos contratos no longo prazo.
Em outras palavras, a carência não existe para dificultar o acesso à assistência médica. Pelo contrário: ela ajuda a garantir que o sistema continue viável e capaz de oferecer cobertura para milhões de pessoas ao longo do tempo.
A Carência Não Foi Criada Para Punir o Beneficiário
Muitas pessoas enxergam a carência como uma barreira injusta ou uma penalidade imposta pelas operadoras. Porém ,na realidade, sua finalidade é permitir que o próprio sistema continue funcionando.
Ou seja, sem mecanismos de proteção como a carência, os custos assistenciais aumentariam significativamente, impactando diretamente os preços pagos por todos os consumidores.
Em outras palavras, a carência não protege apenas as operadoras. Além disso, ela também contribui para a manutenção da sustentabilidade dos contratos e da saúde suplementar como um todo.
Por Que Preciso Cumprir Carência Novamente ao Trocar de Plano?
Essa é uma das dúvidas mais frequentes entre os consumidores.
Quando uma pessoa cancela um plano e contrata outro, ela está firmando um novo contrato com uma nova operadora. Do ponto de vista jurídico, financeiro e atuarial, a nova operadora não participou do histórico de contribuições realizado junto à empresa anterior.
Por esse motivo, ela possui o direito de aplicar os períodos de carência previstos na legislação e em seu contrato.
Em outras palavras, mesmo que o beneficiário tenha permanecido anos em outra operadora, a nova empresa não é obrigada a assumir automaticamente o histórico adquirido em um contrato do qual não participou.
O Que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
Quando existe uma doença ou lesão preexistente declarada no momento da contratação, a operadora pode aplicar a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT).
A CPT pode durar até 24 meses e restringe temporariamente a cobertura para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia diretamente relacionados à condição declarada.
Contudo, é importante destacar que a CPT não impede consultas médicas, exames simples ou acompanhamentos clínicos relacionados à doença. Trata-se de uma regra específica prevista na regulamentação da ANS.
Quando Não É Necessário Cumprir Novas Carências?
Existem situações em que o beneficiário pode aproveitar os períodos já cumpridos anteriormente.
A principal delas é a Portabilidade de Carências ,que é uma condição criada pela ANS, que permite a troca de operadora sem necessidade de cumprir novas carências, desde que determinados requisitos sejam atendidos.
Entre eles:
- Contrato ativo;
- Pagamentos em dia;
- Cumprimento do prazo mínimo de permanência;
- Escolha de plano compatível;
- Atendimento às regras estabelecidas pela ANS.
Nessas condições, o beneficiário muda de plano sem perder as carências já cumpridas.
O Que é Aproveitamento ou Compra de Carências?
Além da portabilidade, existe uma situação bastante comum no mercado chamada aproveitamento ou compra de carências. Nesse caso, a operadora decide comercialmente reduzir ou eliminar determinados períodos de carência para atrair novos beneficiários.
Essa condição não é uma obrigação legal, mas sim uma estratégia de mercado. Por isso, assim como qualquer empresa, as operadoras buscam ampliar sua carteira de clientes. Por isso, frequentemente criam campanhas específicas para estimular a migração de beneficiários provenientes de operadoras concorrentes.
Nessas situações, a empresa pode reconhecer parcial ou integralmente os períodos já cumpridos pelo cliente em outro plano.
Entretanto, essas campanhas normalmente seguem critérios específicos relacionados à idade dos beneficiários, operadora de origem, tempo de permanência no plano anterior, abrangência da cobertura e perfil de utilização.
Por esse motivo, duas pessoas aparentemente semelhantes podem receber condições diferentes de aproveitamento de carências.
Porém, não confunda compra de carências com Portabilidade de Carências. A portabilidade é um direito garantido pela ANS, enquanto o aproveitamento de carências depende de uma condição comercial oferecida pela operadora.
.
Quais São os Prazos Máximos de Carência Permitidos Pela ANS?
A legislação estabelece limites máximos para os períodos de carência:
- Urgência e emergência: cobertura após 24 horas da contratação.
- Consultas, exames e demais procedimentos: carência de até 180 dias.
- Internações e cirurgias: carência de até 180 dias.
- Parto a termo: carência de até 300 dias.
- Cobertura Parcial Temporária (CPT): até 24 meses para doenças ou lesões preexistentes.
As operadoras podem praticar prazos menores, mas nunca superiores aos limites definidos pela ANS.
O Que Avaliar Antes de Trocar de Plano de Saúde?
Antes de solicitar uma nova contratação, é importante analisar:
- Possibilidade de portabilidade;
- Campanhas de aproveitamento de carências;
- Rede credenciada;
- Cobertura assistencial;
- Regras de coparticipação;
- Reajustes;
- Abrangência geográfica;
- Necessidade de tratamento contínuo;
- Existência de doenças preexistentes.
Muitas vezes, uma análise adequada pode evitar períodos de espera desnecessários ou até mesmo identificar oportunidades de migração com aproveitamento de carências.
Conte com a Lupha para tomar decisões!
Trocar de plano de saúde envolve muito mais do que comparar preços. É preciso avaliar carências, regras de contratação, rede credenciada, cobertura, reembolso e as oportunidades disponíveis em cada operadora.
A Lupha é especialista em planos de saúde e auxilia pessoas, famílias, MEIs e empresas a analisar o mercado de forma estratégica, identificando alternativas que ofereçam o melhor equilíbrio entre cobertura, qualidade e custo.
Por isso ,se você está pensando em contratar, trocar ou revisar seu plano de saúde, fale com nossos especialistas. Vamos ajudar você a entender suas opções e tomar uma decisão mais segura e adequada às suas necessidades. você está avaliando a troca do seu plano de saúde ou deseja entender quais possibilidades existem para reduzir carências, fale com um de nossos especialistas e receba uma orientação personalizada.
Fontes e Referências
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – www.gov.br/ans
- Guia ANS de Planos de Saúde
- Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS
- Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) – www.iess.org.br
